Pero... la tuberculosis, ¿no estaba ya erradicada?
Estefanía Alemán Navarro e Yvonne Rosenstein
A lo largo de la historia, las enfermedades infecciosas ocasionadas por virus, bacterias, hongos y parásitos han impactado a la humanidad; por ejemplo, las epidemias de viruela, difteria, peste o tuberculosis. Esta última nos acompaña desde hace más de 9 milenios (Figura 1), y globalmente se mantuvo como la primera causa de muerte por un agente infeccioso, hasta ser superada por la COVID-19 en 2020.
Figura 1. Tuberculosis en la historia (Infografía realizada por +Salud de la Facultad de Medicina, UNAM; ver en lecturas recomendadas).
En los últimos 30 años, el esfuerzo global impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) consiguió disminuir la incidencia mundial de tuberculosis y reducir hasta en un 30% las muertes asociadas a esta enfermedad. Sin embargo, la aparición de la COVID-19 frenó estos avances al forzar a las instituciones de salud a enfocarse en la emergencia sanitaria e interferir con los sistemas de prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.
En 2022, la OMS destacó que, por primera vez en más de una década, la incidencia de tuberculosis, y la mortalidad que causa, aumentaron. Tan solo en 2021 hubo 10.6 millones de nuevos casos de tuberculosis y 1.6 millones de muertes asociadas. Ahora, con la COVID-19 que llegó para quedarse, ¡la humanidad enfrenta un terrible dúo! ¿Cómo afectará esto a la población mexicana y qué podemos hacer al respecto?
Mycobacterium tuberculosis, una invitada silenciosa
Figura 2. Mycobacterium tuberculosis, la bacteria causante de la tuberculosis (TB). Imagen 3D generada por computadora por la organización Centers for Disease Control and Prevention (Imagen obtenida de Unsplash).
La tuberculosis es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (Figura 2). El contagio de la infección se da cuando un individuo sano inhala diminutas gotas de saliva que contienen a la bacteria, expulsadas por una persona enferma que tose o estornuda. Una vez dentro del cuerpo, la bacteria coloniza los pulmones y, si no es neutralizada por las defensas de nuestro organismo, da lugar a lo que conocemos como tuberculosis pulmonar (Figura 3). Se calcula que una cuarta parte de la población mundial tiene tuberculosis latente, es decir, se encuentra infectada con la bacteria, pero no ha desarrollado la enfermedad.
Figura 3. La enfermedad ocasionada por Mycobacterium tuberculosis afecta principalmente los pulmones. Imagen de TB pulmonar (rayos X), Centers for Disease Control and Prevention. (Imagen obtenida de Unsplash).
Para combatir la infección, nuestro sistema inmune se activa, y es capaz de detener la multiplicación de la bacteria por años o incluso durante toda nuestra vida. Sin embargo, cuando el sistema inmune es deficiente, no puede limitar la infección inicial o seguir conteniendo la infección latente. Se presenta entonces la forma activa de la tuberculosis, donde las bacterias pueden llegar a otros órganos además de los pulmones, como los huesos, los riñones o el cerebro (Figura 4). La tuberculosis activa menoscaba la calidad de vida de las personas enfermas pues, al ser muy desgastante y debilitante, les impide realizar normalmente sus actividades cotidianas.
Figura 4. Cuando la infección por Mycobacterium tuberculosis no es limitada de manera eficiente por el sistema inmunológico, la bacteria puede diseminarse a otros órganos como los riñones. Imagen de TB renal (rayos X), Centers for Disease Control and Prevention. (Imagen obtenida de Unsplash).
Afortunadamente, existe una vacuna disponible contra la tuberculosis: el bacilo de Calmette-Guérin (BCG, Figura 5), que se aplica en recién nacidos y protege a los niños de las formas más severas de la enfermedad, pero no previene la infección primaria ni la reactivación. La tuberculosis es tratable farmacológicamente, aunque actualmente circulan diversas cepas de la bacteria resistentes a múltiples antibióticos. Por ello, en la lucha contra esta enfermedad es muy importante la búsqueda de potenciales nuevos antibióticos. Por ejemplo, como se menciona en el artículo sobre los venenos de alacrán y sus componentes, el derivado del veneno de un alacrán originario de Veracruz, descubierto recientemente por el grupo del Dr. Lourival Possani en el Instituto de Biotecnología, en colaboración con el grupo del Dr. Rogelio Hernández Pando en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. El gran número de personas infectadas con M. tuberculosis en el mundo, y la probabilidad (5-10 %) de que desarrollen la enfermedad en algún momento de su vida, ha hecho que los especialistas en salud pública consideren que la tuberculosis, y no la COVID-19, será la plaga de este siglo.
Figura 5. El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) funciona como vacuna contra la TB. Se aplica durante la infancia, principalmente en recién nacidos, y protege contra las formas más severas de la enfermedad. Imagen de una campaña de vacunación con BCG (1952). (Imagen obtenida de la librería fotográfica de la Organización Mundial de la Salud).
El panorama de la tuberculosis en México
En México, la tuberculosis sigue siendo una enfermedad infecciosa prevalente y un problema de salud pública, sobre todo porque 30% de las personas infectadas lo desconocen. Según la Secretaría de Salud, en 2016 los estados con mayor incidencia y mortalidad fueron Baja California, Veracruz, Guerrero, Sonora, Tamaulipas, Chiapas, Nuevo León y Tabasco. Desgraciadamente, respecto a años anteriores, en 2022 se registró un incremento de casos nuevos, principalmente en Oaxaca, Puebla, Colima, Morelos y Nayarit.
El alza en los casos se puede atribuir parcialmente a que la pandemia de COVID-19 trastornó el funcionamiento de los servicios de vigilancia epidemiológica (enfocados en recopilar y analizar datos referentes a las condiciones de salud de la población para identificar problemas de salud y tomar decisiones que faciliten el control y la resolución de estos problemas) y de salud, que priorizaron el diagnóstico y atención a la población enferma de COVID-19. Como resultado, se retrasó y redujo el diagnóstico de casos de tuberculosis, el seguimiento a los enfermos diagnosticados no se realizó regularmente y muchos tratamientos se suspendieron. También se interrumpió la aplicación de la vacuna BCG debido a la escasez global de materia prima para elaborar la vacuna y la dependencia en productores internacionales para adquirirla.
Pasada la pandemia, la COVID-19 se está convirtiendo en una enfermedad regular en México, como la influenza o el dengue. Será entonces, al igual que la tuberculosis, un problema persistente de salud pública nacional. Ya que los pacientes con tuberculosis tienen mayor probabilidad de presentar una forma severa de COVID-19, se vuelve fundamental conocer qué características de nuestra población confieren propensión ante la tuberculosis y cómo se puede intervenir oportunamente.
Comorbilidades, pobreza y complicaciones en el diagnóstico y el tratamiento: un trío determinante para la tuberculosis
Lamentablemente, una proporción importante de la población mexicana tiene índices altos de comorbilidades. Estas son trastornos de salud presentes simultáneamente en una persona y aumentan el riesgo de que las personas con tuberculosis latente desarrollen tuberculosis activa. Entre estas comorbilidades se encuentran, por ejemplo, la infección con VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), la diabetes, y adicciones como el alcoholismo y el tabaquismo.
La co-infección con VIH es el factor de riesgo más importante para desarrollar tuberculosis activa, pues este virus destruye progresivamente las células del sistema inmune, debilitándolo. La diabetes es otra condición que merma la capacidad del organismo para luchar contra agentes infecciosos. Este padecimiento implica un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis y de manifestar síntomas más severos, además de incrementar la probabilidad de que el tratamiento anti-tuberculosis falle. El consumo de tabaco, alcohol u otras drogas ocasiona daños en el pulmón y puede favorecer un estado de inmunosupresión, dificultando la eliminación eficiente de las bacterias y aumentando el riesgo de infectarse.
Además de las comorbilidades, la pobreza en México es otro factor de riesgo, por su relación con la desnutrición, el pobre acceso a vivienda y la limitación en el acceso a servicios básicos, incluyendo atención médica oportuna y efectiva. Esto mengua la competencia del sistema inmune en la fracción menos favorecida de la población, facilitando el desarrollo de tuberculosis activa. Otras circunstancias como la exposición al humo de leña empleada para cocinar, el hacinamiento y la necesidad de migración, promueven a su vez el contagio de la infección.
La dificultad en el diagnóstico es un obstáculo adicional ante la tuberculosis, a nivel nacional y mundial. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pueden confundirse con las de otras infecciones, por lo que se requieren pruebas de laboratorio para un diagnóstico preciso. Esto suele ser lento y caro, lo que demora el inicio del tratamiento y dificulta la prevención del contagio de la infección del paciente a sus contactos. Por lo largo y costoso de los tratamientos anti-tuberculosis existentes, y los efectos secundarios que tienen, frecuentemente no se completan, favoreciendo la aparición de farmacorresistencia. La resistencia a uno o más fármacos, derivada de la capacidad de la bacteria para modificar el procesamiento de estos, disminuye la eficacia del tratamiento.
¿Hacia dónde deberíamos enfocarnos al hablar de tuberculosis en México?
La tuberculosis es un problema grave para la salud nacional. Si bien es una enfermedad que plantea múltiples retos, ¡es prevenible y curable! Además, es un tema que los científicos investigan activamente en México y en el mundo (Figura 6). Estos aspectos son clave para construir un panorama más alentador al hablar de tuberculosis en México.
Figura 6. Figura 5. La investigación sobre TB es fundamental para el desarrollo de nuevos fármacos y mejores métodos de diagnóstico. Técnico de laboratorio trabajando en un centro regional para el estudio de la TB (2023), librería de fotografías de la Organización Mundial de la Salud. (Imagen obtenida de la librería fotográfica de la Organización Mundial de la Salud, crédito: OMS-Lindsay Mackenzie).
Por la gran complejidad de la enfermedad, es indispensable entender mejor los mecanismos moleculares implicados en la respuesta inmune contra la bacteria, para implementar nuevas formas de fortalecer esta respuesta y desarrollar nuevos fármacos anti-tuberculosis. La investigación también debe dirigirse a crear o mejorar las herramientas para un diagnóstico menos costoso, de fácil acceso tecnológico, rápido y preciso y, ¿por qué no?, crear una vacuna más efectiva. Idealmente, una mejor vacuna debería proteger contra el establecimiento de la infección pulmonar latente o activa, no sólo contra las formas más graves de tuberculosis como sucede con la vacuna actual.
Además, es esencial intervenir a la par en cuestiones sociales y económicas, como el acceso equitativo a recursos básicos y al sistema de salud pública, así como promover una cultura de prevención y de seguimiento por parte de los sistemas de salud. Finalmente, también es crucial sensibilizar a la población sobre la existencia de la tuberculosis, el riesgo que implica para la salud, y el poder de prevención que reside en mantener hábitos saludables de alimentación, ejercicio y monitoreo constante del estado de salud (Figura 7).
Figura 7. La tuberculosis (TB): un problema de salud pública global que se puede prevenir.
La TB es una infección presente en una fracción considerable de la población mundial. Las personas con un sistema inmune competente pueden mantener la infección bajo control, pero aquellas inmunológicamente deficientes están en riesgo de desarrollar una enfermedad activa y contagiar. En México, las deficiencias en el sistema inmune que aumentan la probabilidad de evolución a tuberculosis activa se relacionan con distintas comorbilidades prevalentes en la población nacional (VIH, diabetes, adicciones), y con dificultades de acceso al diagnóstico y al tratamiento. El riesgo de desarrollar tuberculosis puede mitigarse en buena medida a través de la prevención, con la aplicación de la vacuna existente y siguiendo un estilo de vida sano. (Imagen creada con BioRender por autoras).
LECTURAS RECOMENDADAS
- Información sobre la tuberculosis en la historia. +Salud Facultad de Medicina UNAM (23 de marzo de 2019). Tuberculosis en la historia. https://massalud.facmed.unam.mx/index.php/tuberculosis-que-es-y-su-breve-historia/
- Información general sobre la tuberculosis. Centers for Disease Control and Prevention (29 de agosto de 2023). Tuberculosis (TB). https://www.cdc.gov/tb/default.htm
- Datos estadísticos de la tuberculosis en el mundo e informe mundial sobre la tuberculosis.
- Organización Mundial de la Salud (2024). Día Mundial de la Tuberculosis. https://www.who.int/es/campaigns/world-tb-day/2023
- Nota sobre el incremento de casos de tuberculosis en el país. Gómez, D. (1 de agosto de 2022). Tuberculosis, al alza en 13 estados del país. https://www.razon.com.mx/estados/tuberculosis-alza-13-estados-pais-492655
- Nota sobre acciones nacionales actuales y futuras en la lucha contra la tuberculosis. Secretaría de Salud (22 de marzo de 2023). En 2022 se registran más de 28 mil casos de tuberculosis en México. Gobierno de México. https://www.gob.mx/salud/prensa/079-en-2022-se-registran-mas-de-28-mil-casos-de-tuberculosis-en-mexico
Comparte este artículo en redes sociales
Acerca de los autores
Estefanía Alemán Navarro es egresada de la Licenciatura en Ciencias Genómicas (UNAM). Es Maestra en Ciencias Bioquímicas y estudiante de doctorado en el programa de Ciencias Bioquímicas de la UNAM, en el Instituto de Biotecnología. Forma parte de la organización “Más Ciencia por México” y ha impartido diversos talleres de divulgación científica, principalmente en el estado de Morelos. Ha participado como docente en la Licenciatura en Ciencias Genómicas y en la Licenciatura en Ingeniería en Energías Renovables de la UNAM. Cuenta con publicaciones científicas sobre moléculas con actividad antimicrobiana, respuesta inmunológica en la tuberculosis y COVID-19. La Dra. Yvonne Rosenstein es Investigadora Titular C del departamento de Medicina Molecular y Bioprocesos del Instituto de Biotecnología de la UNAM. Su trabajo se centra en estudiar de los mecanismos que controlan la función de las células del sistema inmunológico y en la búsqueda de péptidos inmunomoduladores.
Contacto: estefania.aleman@ibt.unam.mx; yvonne.rosenstein@ibt.unam.mx
Agradecemos al Consejo de Ciencia y Tecnología del Estado de Morelos (CCyTEM) y al Consejo Nacional de Humanidades, Ciencia y Tecnología (CONAHCYT) por el interés en la divulgación de esta problemática de salud mediante su “Convocatoria para el financiamiento de proyectos de investigación de Ciencia de Frontera”. Agradecemos también a la Organización Mundial de la Salud por el permiso para utilizar las imágenes de su librería fotográfica “Tuberculosis”.
